各省直長期護理保險參保單位、定點機構：

為規范省直長期護理保險待遇，確保待遇落實到位，根據省醫保局等 5 部門《關于建立省直職工長期護理保險制度的通知》（魯醫保發〔2021〕47 號）等文件精神，現就省直長期護理保險待遇有關規定通知如下：

一、享受待遇的形式

根據失能參保人員護理需求,分別確定不同的護理服務形式:醫療專護，指定點機構開設醫療專護區，為入住本機構的參保人員提供醫療護理服務。醫療專護的服務內容，參照執行職工醫保的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍。醫養院護，指定點機構開設醫養院護區，為入住本機構的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務。居家護理，指定點機構定期指派醫療或照護人員，為符合家護準入條件的參保人員定期提供上門照護或社區日間集中照護等基本生活照料及相關醫療護理服務。

二、享受待遇的條件

（一）申請醫療專護待遇的,《日常生活能力評定量表》（附件 1，以下簡稱《評定量表》）評定分數≤50 分，需要長期住院治療，且應符合以下條件之一:

1.患終末期惡性腫瘤的（呈惡病質狀態）；

2.因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對創面進行處理的；

3.因神經系統疾病或外傷等原因導致昏迷、全身癱瘓或截癱，且雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為 0 級，生活完全不能自理需要住院醫療護理的；

4、經評估審核，確需納入的。

（二）申請醫養院護及居家護理的，《評定量表》評定分數≤55分，且應符合以下條件之一:

1.達到專護申請標準的；

2.需長期保留鼻飼管、尿管的；

3.患骨折長期不愈合，合并其他慢性疾病的；

4.患有嚴重不可逆性疾病導致失能或半失能，需要長期護理的；

5.經評估審核，確需納入的。

三、待遇申辦流程

（一）參保人員需辦理醫療專護、醫養院護、居家護理的，攜帶住院病歷復印件或者有效診斷證明、社會保障卡或身份證，向定點機構提出申請，并填寫《省直職工長期護理保險申請表》（附件 2）。

（二）定點機構接到申請后，在5個工作日內按規定安排醫師和護士對申請人的病情和自理情況進行現場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標準進行初步評估。符合條件的，通過長期護理保險信息系統進行網上申報。

（三）經辦機構自收到定點機構網上申請后,于 15 個工作日內組織醫療專家安排現場審核，提出審核意見。審核通過日期即為核準建床的起始日期，有效期為 1 年。

（四）定點機構應嚴格按照申辦條件和申辦流程，規范管理。對于評分高于55分或者病情不穩定急需診治的，定點機構不得申報。定點機構應及時評定結論及時反饋失能參保人員或家屬。對不符合護理保險辦理條件的，定點機構應向失能參保人員或家屬做好解釋工作。

（五）定點機構或失能參保人員對審核意見有異議的,可在出具審核意見之日起10個工作日內書面提出申請,由省醫保中心予以解釋或復核,逾期不再受理。

（六）對失能參保人員評估，由省醫保中心或委托的相關機構和人員組織實施。評估費用按每人次不超過 300 元標準安排，從長期護理保險資金中列支。

四、結算標準

 （一）參保人員發生的符合規定的基本生活照料和相關的醫療護理費用，由長期護理保險資金支付 90%，個人負擔 10%。個人負擔部分可使用職工醫保個人賬戶余額支付。不符合長期護理保險規定的服務費用由參保人員承擔。

 (二)醫療專護、醫養院護實行“定額包干”的結算辦法。醫療專護每床日總費用包干標準為：一級綜合醫療機構、護理院、專科醫院 220 元，二級及以上綜合醫療機構 260 元。醫養院護每床日總費用包干標準為 70 元。

（三）居家護理實行按項目付費和按小時付費相結合的結算辦法，日均支付限額為 60 元。按小時付費的結算標準為 60 元/小時，一天最高支付時長為 4 小時。

（四）定額包干及結算標準需要調整時，由省醫保中心根據基金運行等情況統籌確定，并簽訂醫療服務協議。

五、其他規定

（一）醫療專護的支付范圍為省直基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及《省直職工長期護理保險服務項目表》（附件 3）；醫養院護、居家護理的支付范圍為《省直職工長期護理保險服務項目表》。

（二）居家護理按項目付費的項目內容及支付標準，由省醫保中心與定點機構協商談判確定；超出支付范圍、服務時間、每小時結算標準或支付限額的費用護理保險資金不予支付。

（三）醫療專護、醫養院護的定額包干結算標準，由定點機構統籌使用，不得分解到個人。

（四）參保人員在享受醫療專護待遇期間，不得同時享受應由醫療保險統籌基金支付的住院、門診慢特病、普通門診統籌待遇;享受醫養院護、居家護理人員待遇期間,可以繼續按規定在本人定點醫療機構享受門診慢特病、普通門診統籌待遇。

（五）按照現行國家法律法規已享受相關護理待遇，以及應由第三方支付的護理費用，長期護理保險資金不再支付。

附件: 1、日常生活能力評定量表

      2、省直職工長期護理保險申請表

      3、省直職工長期護理保險服務項目表

                                                                                                                          山東省醫療保障局

                                                                                                                         2021 年 12 月 10 日